Anamnez formunda ne sorulmalı?

Anamnez formu, kliniğin hasta hakkında bildiği her şeyin başlangıç noktası. Yanlış kurulduğunda iki uçtan biri oluyor: ya kimsenin doldurmadığı dört sayfalık bir form, ya da tedaviyi yönlendirmeye yetmeyen üç satırlık bir not.

Formu üçe ayırın

1. Hastanın kendi doldurduğu bölüm. Bekleme sırasında doldurulabilecek kısım: kimlik, iletişim, genel sağlık geçmişi, ilaçlar.

2. Fizyoterapistin görüşmede aldığı bölüm. Şikâyetin hikâyesi ve muayene bulguları.

3. Kırmızı bayrak taraması. Kısa ama atlanamaz.

Bu ayrım, görüşme süresini şikâyete ayırmayı sağlıyor. Hasta kendi doldurabileceği şeyleri doldururken fizyoterapist zaman kazanıyor.

Hastanın dolduracağı bölüm

• Kimlik ve iletişim bilgileri
• Doğum tarihi
• Meslek ve çalışma biçimi (masa başı, ayakta, ağır kaldırma)
• Geçirilmiş ameliyatlar ve önemli hastalıklar
• Kullanılan ilaçlar
• Alerjiler
• Sigara ve alkol kullanımı
• Düzenli yapılan fiziksel aktivite
• Gebelik durumu
• Acil durumda aranacak kişi

Meslek sorusu genelde küçük görülüyor ama tedaviyi doğrudan etkiliyor: günde sekiz saat öne eğik oturan biriyle ağır yük taşıyan biri için aynı program kurulamıyor.

Şikâyetin hikâyesi

Görüşmede alınacak kısım. Sırayla:

Ne zaman başladı? Akut mu, kronik mi?

Nasıl başladı? Ani bir olayla mı, yavaş yavaş mı? Belirli bir hareket ya da olayla ilişkili mi?

Nerede? Hastadan vücut şemasında işaretlemesini isteyin. Sözle tarif etmek zor, işaretlemek kolay.

Yayılıyor mu, nereye? Bacağa ya da kola yayılan ağrı, yerel ağrıdan farklı bir değerlendirme gerektiriyor.

Nasıl bir ağrı? Zonklayıcı, keskin, yanıcı, batıcı, künt. Yanma ve elektriklenme sinir kaynaklı bir sorunu düşündürüyor.

Ne artırıyor, ne azaltıyor? Tedavi yönünü belirleyen en değerli bilgi bu. Öne eğilmekle mi artıyor, geriye gitmekle mi? Oturmakla mı, yürümekle mi?

Gün içinde nasıl seyrediyor? Sabah mı kötü, akşam mı? Sabah tutukluğu ne kadar sürüyor?

Gece uyandırıyor mu?

Daha önce ne yapıldı, işe yaradı mı? Aynı şeyi tekrar denememek için.

Görüntüleme var mı?

Kırmızı bayrak taraması

Kısa ama atlanmaması gereken bölüm. Şunlar sorgulanmalı:

• Ciddi travma öyküsü
• Gece uyandıran, dinlenmekle geçmeyen ağrı
• Açıklanamayan kilo kaybı
• Ateş, gece terlemesi
• İlerleyen güç kaybı ya da his kaybı
• İdrar ve dışkı kontrolünde değişiklik
• Bilinen kanser öyküsü
• Uzun süreli kortizon kullanımı
• Yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon

Bunlardan biri varsa fizyoterapiye başlamadan önce hekim değerlendirmesi gerekiyor. Formda ayrı bir kutu olarak durması, atlanmasını zorlaştırıyor.

En önemli soru

"Bu şikâyet yüzünden hangi işi yapamıyorsunuz?"

Bu soru formların çoğunda yok ve en çok değer üreten soru bu. Sebebi:

• Tedavi hedefini belirliyor
• İlerlemenin nasıl ölçüleceğini belirliyor
• Hastanın motivasyonunu tanımlıyor

"Ağrım var" ile "çorabımı giyemiyorum" arasında büyük fark var. İkincisi hem somut bir hedef veriyor hem de sekiz hafta sonra "çorabınızı giyebiliyor musunuz" sorusuyla ölçülebiliyor.

Hastadan iki ya da üç somut hedef isteyin ve bunları kayda geçirin.

Formu nasıl kısa tutarsınız?

Sormayacağınız şeyi sormayın. Cevabını hiç kullanmadığınız bir soru, formu uzatmaktan başka işe yaramıyor. Yılda bir kez formu gözden geçirip kullanılmayan soruları çıkarın.

Koşullu sorular kullanın. "Gebelik durumu" sorusu erkek hastalarda gereksiz. Dijital formda koşullu alan mümkün.

Tekrarları ayıklayın. Aynı bilgi iki yerde sorulmasın.

Serbest metni sınırlayın. Serbest metin hem doldurması zor hem de sonradan aranamıyor. Sık verilen cevapları seçenek hâline getirin.

Kayıt tarafı

Anamnez bilgisinin sonradan aranabilir olması gerekiyor. Kâğıtta duran ya da tek bir serbest metin kutusuna yazılmış bir anamnez, altı ay sonra "bu hastanın meslek bilgisi neydi" sorusunu cevaplamıyor.

Bilgilerin ayrı alanlarda tutulması, hem hasta kartında görünmesini hem de raporlanabilmesini sağlıyor. Sol Víta'da anamnez ve onam formları hasta dosyasında sürümüyle birlikte duruyor; formu güncellediğinizde hangi hastanın hangi sürümü doldurduğu görülebiliyor.

KVKK tarafı

Anamnez formu sağlık verisi topluyor. Bu yüzden:

• Aydınlatma metni formdan önce sunulmalı
• Gerekli hâllerde açık rıza ayrı alınmalı
• Toplanan her bilginin bir amacı olmalı; "belki lazım olur" diye veri toplanmıyor
• Form kâğıtsa kilitli dolapta durmalı

İkinci maddeden bir sonrakini vurgulamak gerekiyor: gerekmediği hâlde toplanan veri, korumak zorunda olduğunuz fazladan bir yük.

Özet

• Formu üçe ayırın: hastanın doldurduğu, görüşmede alınan, kırmızı bayrak taraması.
• Şikâyetin hikâyesinde ne artırıyor, ne azaltıyor en yönlendirici soru.
• Kırmızı bayraklar ayrı bir kutuda dursun; atlanması zorlaşıyor.
• "Hangi işi yapamıyorsunuz?" sorusu hem hedefi hem ölçümü kuruyor.
• Cevabını kullanmadığınız soruyu çıkarın; formu yılda bir gözden geçirin.
• Bilgiler ayrı alanlarda ve aranabilir tutulmalı.