Tedavi özeti nasıl hazırlanır?

Tedavi özeti, bir hastanın bütün dosyasını okumadan durumunu anlatan kısa bir belge. Klinikte dört ayrı durumda gerekiyor ve genelde hiçbirinde hazır olmuyor.

Ne zaman gerekiyor?

1. Devirde. Fizyoterapist izinli, hasta başka birine geçiyor.

2. Hekimle iletişimde. Yönlendiren hekime geri bildirim.

3. Hasta klinik değiştirdiğinde. Yeni klinik için başlangıç noktası.

4. Tedavi bittiğinde. Ne kazanıldığı ve ne sürdürüleceği.

Dördüncüsü çoğu klinikte hiç yapılmıyor ama en değerli olanı: hastanın elinde kalan tek belge o oluyor.

Ne içermeli?

Bir sayfayı geçmemeli. İçindekiler:

Kimlik ve tarih. Hasta adı, tarih, hazırlayan.

Şikâyet ve tanı. Neyle geldi, hangi tanıyla yönlendirildi.

Başlangıç bulguları. İlk değerlendirmedeki ölçümler. Sayıyla.

Uygulanan tedavi. Kaç seans, hangi yaklaşımlar, hangi egzersizler.

Güncel bulgular. Aynı ölçümlerin şimdiki değerleri. Karşılaştırma böyle mümkün oluyor.

Hedeflere ulaşma durumu. Baştan konulan hedefler ve nerede kalındığı.

Devam eden ev programı. Hangi hareketler, ne sıklıkta.

Öneriler ve dikkat edilecekler. Neden kaçınılmalı, hangi belirtide geri dönülmeli.

En önemli iki satır

Başlangıç ve güncel bulguların yan yana durması.

Bu tablo olmadan özet, "iyi gidiyor" demenin uzun hâli oluyor.

Kime yazıyorsunuz?

Alıcıya göre iki farklı sürüm gerekiyor.

Hekime yazılan özet:

• Teknik dil kullanılabiliyor
• Ölçüm birimleri ve test adları yazılıyor
• Kısa ve yoğun
• Sorulmak istenen bir şey varsa açıkça soruluyor

Hastaya verilen özet:

• Sade dil
• Ne kazanıldığı somut olarak
• Ev programı açık yazılmış
• Hangi belirtide geri dönmesi gerektiği
• Teknik terimler açıklanmış

Aynı metni ikisine birden vermek, hekim için fazla basit hasta için fazla teknik oluyor.

Devir özeti farklı

Bir meslektaşınıza devrederken vurgu değişiyor. Ek olarak gerekenler:

• Nerede kalındı? Programın hangi aşamasında.
• Ne işe yaradı, ne yaramadı? Denenmiş ve sonuç vermemiş yaklaşımlar.
• Hastanın özellikleri. Ağrıya toleransı, ev programına uyumu, kaygı düzeyi.
• Dikkat edilecekler. Bir hareketten kaçınılıyorsa sebebi.

İkinci madde en değerli olanı: aynı şeyi tekrar denemeyi engelliyor.

Ne zaman yazılmalı?

Sonda değil, süreç boyunca birikerek.

Seans notları düzenli tutuluyorsa özet, o notlardan bir saatte çıkıyor. Notlar tutulmuyorsa özet yazılamıyor; hafızadan yazılan bir özet de güvenilir olmuyor.

Bu yüzden asıl iş özet yazmak değil, seans notlarını düzenli tutmak.

Seans notu ne kadar olmalı?

Uzun olması gerekmiyor. Her seans için üç ile beş satır yeterli:

• Bugün ne yapıldı
• Hasta ne bildirdi (ağrı düzeyi, ev programı durumu)
• Değişen bir şey var mı
• Sonraki seans için not

Bu dört satır, sekiz hafta sonra bir özet yazmaya yetiyor.

Kayıt tarafı

Özetin hazırlanabilmesi, ölçümlerin ve notların aranabilir biçimde durmasına bağlı. Serbest metin içine gömülmüş bir ölçüm, sekiz hafta sonra bulunamıyor.

Sol Víta'da hasta kartında ölçümler, seans notları ve egzersiz programı bir arada duruyor ve tedavi özeti bunlardan üretilebiliyor. Kâğıt dosyada da mümkün; yalnız ölçümlerin ayrı bir sayfada, tarihli ve tabloya benzer biçimde tutulması gerekiyor.

Hastaya verirken

Tedavi bittiğinde hastaya bir özet vermek, çoğu klinikte yapılmayan ama etkisi yüksek bir şey:

• Hasta ne kazandığını görüyor
• Ev programı elinde kalıyor
• Başka bir sağlık kuruluşuna gittiğinde işine yarıyor
• Şikâyet tekrarladığında ne yapacağını biliyor
• Klinikle ilişkiyi olumlu bir noktada bitiriyor

Bir sayfa ve on beş dakika. Karşılığında hastanın geri dönme ve tavsiye etme ihtimali artıyor.

Özet

• Tedavi özeti dört durumda gerekiyor; en çok atlananı tedavi bitişinde hastaya verilen.
• En kritik kısmı başlangıç ve güncel bulguların yan yana durması.
• Hekime ve hastaya farklı sürümler gerekiyor.
• Devir özetinde "ne işe yaramadı" bilgisi en değerlisi.
• Özet sonda yazılmıyor; seans notlarından çıkıyor.
• Seans notu üç ile beş satır yeterli.